2023年10月初，美国《通胀削减法案》(Inflation Reduction Act, IRA)中关于“国家医保谈判”（下文简称“国谈”）的改革，迎来新进展：

首批10个药物涉及的所有药企全部签字参与，名单包括：百时美施贵宝、勃林格殷格翰、强生、默克、阿斯利康、诺华、Immunex（被安进收购）、pharmacyclics LLC（被艾伯维收购）、诺和诺德。

这意味着2022年8月拜登政府单方宣布开启的“美国国谈”，正式进入药企方一同参与的阶段。

虽然Pharma们严格遵循了IRA的时间表“签字画押”，但它们的心情或许可以想象：就在两个月前宣布首批名单时，这些“老钱”公司纷纷提告，理由为违背宪法中关于美国自由市场的原则、对人类药物的创新性和可及性将造成重大打击等。态度强硬，“这不是谈判，这是敲诈勒索（默沙东）”“如有必要，会一直提告到最高法院（默克）”。诉讼至少已达到八起。

药企的不满很好理解，不得不“画押”理由其实也简单：不签字，就罚款，缴纳最高达95%的消费税；或是彻底退出美国医疗保险和医疗补助计划，等同于退出美国医保。

不管是否“自愿”，如今药企的妥协意味着初步与政府达成合议。如无意外，这个冬天过后，第一届美国国谈就将在2024年春夏期间进行，9月公开结果，2026年正式生效。此后谈判药品逐年增加，到2029年将有60个药品被纳入国谈，而后将在2031年实现节省医保资金1000亿美元。

有人认为，美国国谈谨慎温和、循序渐进，加上“上有政策下有对策”，暂不会对医药市场产生太大影响；这只是拜登政府的一场政治游戏，到2024年美国总统大选，若改由共和党候选人上台，此项改革进展将难料。

另一种观点则认为，IRA改变了美国医药自由定价市场的根本原则，政府定价成为不可控因素，将松动医药行业曾坚定不移“投资未来”的逻辑，进而改变全球制药工业发展的历史进程；既然奥巴马在2010年签署的《平价医疗法案》影响持续到现在，那么IRA的影响也将持续至深远。

从目前的进展来看，改革齿轮的第一个格子已经隼合上，正在缓缓向前滚动。若沿第二种观点，在更远的未来，这个齿轮将会飞转得越来越快，直至带动整部医药大机器全速运转，进而改变包括中国市场在内的全球医药工业发展进程。

来势汹汹的美国医保谈判

该法案在降低处方药费用方案中提出，允许美国卫生和公众服务部就医疗保险(Medicare)框架下——老年人和残疾人政府保险项目承保的B部分和D部分药物的价格进行谈判，限制患者自付费用，并限制药品的价格上涨，以确保制药公司不再以比通货膨胀率更快的速度提高价格，如果价格上涨超过通货膨胀的药企需向联邦医保支付回扣费用。

据了解，Medicare医保分为4个部分，分别是Part A为住院保险，Part B为补充性医疗保险，Part C为医保优势计划，Part D为处方药计划。

《降低通胀法案》的通过，则首次为Medicare“医疗保险”赋予了谈判权力。根据这项立法，价格谈判将在数年内分四个阶段实施。第一轮谈判预计将2026年执行，主要针对影响“医疗保险”D部分药品的10种小分子药物处方药价格，从2028年开始扩展到15种B部分药品，主要针对更广泛的生物药。2029年及以后将有20种B部分和D部分药品。

具体药物分别从医疗保险D部分或者医疗保险B部分中总支出最高的50种药物进行筛选，不包括孤儿药。对于参与谈判的药物门槛为，未受到仿制药（类似药）冲击，上市时间达到7年的小分子药物，或者上市时间达到13年的大分子药物。具体而言，对于批准年限在12年及以下的短期垄断的创新药，谈判价格上限是平均价格的75%；批准年限在12至16年之间的创新药，谈判价格上限是平均价格的65%；对于长期垄断药物，即批准年限超过16年的创新药，谈判价格上限是平均价格的40%。

美国银行预计，谈判或将导致在2026年及以后美国医保花费最多的25种药物降价约25%，同时该行预计该法案不会对行业增长造成重大影响。

虽然仅从数量来看，美国版医保谈判涉及的药物并不多。但是，一石激起千层浪，该法案的推进，刺痛了不少药企及机构的神经。

综合来看，美国市场的观点两级分化明显，例如乐观派认为，自2015年药品定价繁重的问题首次成为政治焦点以来，这种风险一直在打压生物制药企业的估值。此次药品定价改革获得通过，消除了药品定价更加繁重的风险。并且从法案内容来看也相当温和，参与谈判的药物是在FDA批准上市后9-13年才进行谈判，从时间来看已经大大减少了参与谈判的药物数量，也推迟了潜在的价格谈判，在这一时间段中大多数药物或将迎来仿制药或者生物类似药的竞争。

但是对于医药行业组织 PhRMA（美国药品研究与制造商协会）及不少药企则通过各种渠道给出了较为悲观的论调，他们认为，对于一些肿瘤药而言，给与9-13年的时间仍旧较短，该法案的推行将影响药企创新药研发的积极性，导致更少的治疗和彻底治愈方案，也无法提高药物的可及性和美国人对药物的负担能力。该法案的推行将生物医药的研究推向黑暗时代，是患者悲惨的损失。不过，多年来，每当美国国会计划推出影响药企利润的监管措施时，制药业都会大喊“血腥谋杀”。

两大法案冲击美国创新药市场

这项新法案还没通过，不过同样涉及药价谈判的《通货膨胀法案》已经要落地了。

根据美国医保部门3月份发布的谈判指引，所涉及谈判药品主要是使用量大的高价药，包括上市满9年、且没有仿制药的化药，及上市满13年，没有类似药的生物药。一到时间，相关药品就要进入谈判。

明年3月，第一轮价格谈判就将启动。根据法案，到2033年，将有超过140种药品进入谈判。

美国对不参与谈判的企业设有惩罚措施，如按照销售额的65%至95%征收高额税，并按照售价和谈判价的10倍差值进行罚款。

如果新法案加速落地，美国两大政府医疗项目都将开启药价调查和谈判，意味着美国创新药定价不受管控的时代将正式宣告结束。

同时，由于美国市场药价是其他国家的重要参照，法案的落地不仅会对美国国内定价市场造成冲击，也会影响全球药品价格体系。

长期以来，在自由定价体系下，美国的创新药市场很大程度上支撑着全球药厂的预期。我国创新药企也不例外，无论first in class还是me better，大都把出海作为市场策略之一，美国更是首选之地。

如果美国市场药价下降，中国创新药出海要面临更大的不确定性，所有企业的估值都要被迫调整。

IRA能够倒逼行业出现新的增长点吗？

对行业来说，IRA存在值得乐观的面向吗？

美国医药研究者孟八一认为，由于行业管线补充能力下降，同时，IRA使得管线预期价值降低，将加剧医药行业进一步向“巨弹药物”模式倾斜——把更多的研发资源和销售力量投入极少数管线产品，然后想办法通过垄断尽可能推高价格。

这样的药物研发效率与社会对新药需求更加不匹配。

一方面，大企业们拼命寻找下一个能如减肥药一样的“巨弹药物项目”，包括来中国“扫货”，也是在寻求巨弹药物的机会。但是，眼下这样的项目并不多见，可遇而不可求。并且，传统的巨弹药物模式与眼下药物创新的热点并不契合，甚至南辕北辙：前者追求把一个药物卖给更多的人、一个药物寻找更多的适应证，走的是“one for all”路数；后者，如基因治疗、细胞治疗，加上AI技术，追求的是个性化的精准治疗。

另一方面，制药工业的反摩尔定律（投入10亿美元上市新药数量，每9年向下翻一番）是客观存在，这个定律从1970年至今没有改变。如果反摩尔定律不变，药物创新成本只会会越来越高、药物创新效率越来越低。

更有学者认为，制药工业的反摩尔定律是FDA法律法规下，药物审查政治框架和药物审查心理交互而形成，一时半会很难转变。也就是说，FDA法规不变，反摩尔定律不会改变。

低下的药物创新效率威胁到了整个制药工业的创新预期。

以R&D投资的内部收益率（IRR Internal Rate of Return）计算，2022年很多Big Pharma的接近零， 7家出现了IRR负数。反摩尔定律不断推高药物研发成本，IRA又将压低药物价格。在个性化精准治疗的大时代，或许FDA到了不得不改变规则的时候。

对中国生物医药的影响？

美国的创新药作为全球的“估值锚”， 就像电影《阿凡达》里滋养着整个星球的伊娃树，而太平洋彼岸的中国之树，同样也为这棵巨树所滋养和影响——这影响也许并非蝶翅，也不似一场飓风这般猛烈但疾离，而是同根之木这般紧密和长远。当笼罩着全球的生命大树开始摇晃，大洋彼岸的我们也免不了震颤。

行业认为，短期来看，美国药品被压价，而中国药品有成本优势，因此更能在海外赢得一番天地；但长期来看，中国的药品质量与监管标准终将与国际接轨，如寻求全球多中心试验等，“新药开发的成本洼地”很快会被填平，这样一来国内所谓的“政策/患者红利”则要打一定折扣。

另一边，美国降价也可能会对中国市场造成压力，“更有理由压价了”；出海环境降温，整体节奏收缩，近期频繁发生的退货事件已经验证。面对国内有限的支付条件，我们不可能回避最主流的医药市场变化，需要思考和准备的有很多。

比如，出海的预期和定价；研发管线是否需要跟着美国买方的需求走，在国谈细则的要求下调整研发方向和适应证开发策略；当全球对创新药的销售期待值降低、资本撤退，并将长期如此、愈演愈烈，撞上国内政策与资本红利的下坡期，中国创新药行业又该如何应对？

有行业人士认为，短期内中国的biotech应该做的，是趁劳动力成本、患者资源等尚存优势，尽量做一些前沿项目，然后趁海外环境目前还相对稳定，“赶快卖出去”。

长期来看，中国创新药与全球行业同呼吸共命运。美国国谈究竟能否成行，资本市场的直接反应会是什么，在2026年国谈价正式实行前、总统大选尘埃落定后，是否会有变数，仍应观望。

中国创新药是个发展历程不过十数年的新生事物，在刚刚发展成初见少年模样、走出家门之时，世界可能就将迎来沧海桑田的变化。